EmboLi Air Keuban

EMBOLI AIR KETUBAN

2.1 Air Ketuban
Air ketuban, merupakan semacam cairan yang memenuhi seluruh rahim dan memiliki berbagai fungsi untuk menjaga janin. Di antaranya, memungkinkan janin dapat bergerak dan tumbuh bebas ke segala arah, melindungi terhadap benturan dari luar, barier terhadap kuman dari luar tubuh ibu, dan menjaga kestabilan suhu tubuh janin. Ia juga membantu proses persalinan dengan membuka jalan lahir saat persalinan berlangsung maupun sebagai alat bantu diagnostik dokter pada pemeriksaan amniosentesis.
Air ketuban mulai terbentuk pada usia kehamilan 4 minggu dan berasal dari sel darah ibu. Namun sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan mengeluarkan air seni. Sehingga terhitung sejak pertengahan usia kehamilan, air ketuban sebagian besar terbentuk dari air seni janin.Pada kehamilan normal, saat cukup bulan, air ketuban jumlahnya sekitar 1.000 cc.
Emboli Air Ketuban

4Emboli cairan amnion adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasik ditandai oleh terjadinya hipotensi, hipoksia, dan koagulopati konsumtif secara mendadak. Manifestasi klinis sangat bervariasi dan mungkin saja hanya salah satu di antara ketiga tanda klinis ini yang dominant atau malah tidak terjadi sama sekali. Sindrom ini mutlak jarang dijumpai, namun sindrom ini merupakan kausa umum kematian ibu ( Berg. Dkk, 1996, Koonin dkk, 1997). Dengan menggunakan data dari 1,1 juta pelahiran di California, Gilbert dan Danielsen (1999) memperkirakan frekuensinya sekitar 1 kasus per 20.000 pelahiran.
Emboli air ketuban (EAK), menurut dr. Irsjad Bustaman, SpOG, adalah masuknya cairan ketuban beserta komponennya ke dalam sirkulasi darah ibu. Yang dimaksud komponen di sini ialah unsur-unsur yang terdapat di air ketuban seperti lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, lapisan lemak janin, dan musin/cairan kental.
Sementara terapi yang bisa dilakukan untuk menangani EAK, di antaranya terapi supportive/sesuai dengan gejala yang timbul. Jika gejala yang ditemukan berupa sesak napas, ibu akan diberi oksigen atau respirator. Dengan bantuan ini, andai sumbatan yang terjadi hanya sedikit, dalam beberapa waktu gejala sesak napas akan segera berlalu. Namun bila gangguannya berupa pembekuan darah atau ibu mengalami perdarahan hebat, tak ada lain yang bisa dilakukan kecuali transfusi darah.
Risiko EAK, tidak bisa diantisipasi jauh-jauh hari karena emboli paling sering terjadi saat persalinan. Dengan kata lain, perjalanan kehamilan dari bulan ke bulan yang lancar-lancar saja, bukan jaminan ibu aman dari ancaman EAK. Sementara bila di persalinan sebelumnya ibu mengalami EAK, belum tentu juga kehamilan selanjutnya akan mengalami kasus serupa. Begitu juga sebaliknya.
2.3 Faktor Resiko
Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko kejadian EAK. Pertama, his/kontraksi persalinan berlebih, yang umumnya terjadi pada penggunaan obat-obatan perangsang persalinan yang tidak terkontrol. Kedua, adanya bakteri dalam air ketuban. Sedangkan faktor ketiga adalah mekonium atau tinja janin terdapat dalam air ketuban yang merupakan salah satu pertanda kondisi gawat janin di mana janin dalam keadaan kekurangan oksigen. Akibatnya, terjadi peningkatan gerakan usus ibu yang membuat janin terberak-berak. Air ketuban yang penuh dengan kotoran bayi inilah yang acap kali menimbulkan kefatalan pada kasus-kasus EAK. Tapi para ibu hamil tak perlu khawatir. Karena, kasus ini jarang terjadi. Angka kejadian EAK di Asia Tenggara hanya 1 di antara 27.000 persalinan. Yang penting, persiapkan selalu kehamilan yang sehat dan jangan lupa berdoa pada Yang Maha Kuasa. Lalu bagaimana dampak EAK pada bayi, Pada bayi sama sekali tidak ada dampaknya. Pasalnya, EAK umumnya terjadi sesaat seusai proses persalinan. Jadi, bayi tidak akan mengalami gangguan apa pun.
Gambaran klinis
Pada kasus-kasus yang jelas, gambaran klinis sering dramatic. Gambaran klasik adalah seorang wanita yang berada dalam tahap akhir persalinan atau masa postpartum dini mulai kehabisan napas, kemudian dengan cepat mengalami kejang atau henti kardiorespirasi disertai penyulit koagulasi intravaskuler diseminata, perdarahan massif, dan kematian. Gambaran klinis keadaan ini tampaknya sangat bervariasi. Kami pernah menangani sejumlah wanita yang menjalani persalinan pervaginam nonkomplikata kemudian mengalami koagulasi vaskuler diseminata akut dan parah tanpa gejala-gejala kardiorespirasi. Karenanya, pada sebagian wanita, koagulopati konsumtif tampaknya merupakan frome fruste (bentuk antipikal) dari emboli cairan amnion (Davies, 1999, Porter dkk. 1996).
2.5 Patogenesis
Emboli cairan amnion semula dilaporkan oleh Steiner dan Lushbaugh pada tahun 1941, yang mendapatkan bukti adanya debris janin disirkulasi paru sekelompok wanita yang sekarat saat bersalin. Namun, studi-studi selanjutnya oleh Adamsons dkk. (1971) serta Stolte dkk (1976) jelas memperlihatkan bahwa cairan amnion itu sendiri tidak berbahaya, bahkan apabila diinfuskan dalam jumlah besar. Data kumulatif dari National Amniotic Fluid Embolism Registry mengisyaratkan gambaran klinis yang serupa dengan yang dijumpai pada anafilaksis manusia dan tidak menyerupai fenomena emboli seperti selama ini dipahami (Clark dkk, 1995).
Tanda dan Gejala Emboli Cairan Amiom
Tanda dan Gejala Emboli Cairan Amiom
Hipotensi (syoK)
Gawat Janin (Bila Belum Di Lahirkan)
Oedema paru atau sindrom distress pernafasan dewasa
Henti Kardiopulmoner
Sianosis
Koagulopati
Dispnea (Napas susah atau sesak)
Kejang
Emboli air ketuban atau EAK (Amniotic fluid embolism) merupakan kasus yang sangat jarang terjadi. Kasusnya antara 1 : 8.000 sampai 1 : 80.000 kelahiran. Bahkan hingga tahun 1950, hanya ada 17 kasus yang pernah dilaporkan. Sesudah tahun 1950, jumlah kasus yang dilaporkan sedikit meningkat. EAK merupakan masuknya cairan ketuban dan komponen-komponennya ke dalam sirkulasi darah ibu. Komponen tersebut berupa unsur-unsur yang ada dalam air ketuban, misalnya lapisan kulit janin yang terlepas, rambut janin, lapisan lemak janin, dan musin atau cairan kental.
Baik persalinan normal atau sesar tidak ada yang dijamin 100% aman dari risiko EAK, karena pada saat proses persalinan, banyak vena-vena yg terbuka, yang memungkinkan air ketuban masuk ke sirkulasi darah ibu. Emboli air ketuban merupakan kasus yang berbahaya yang dapat membawa pada kematian. Bagi yang selamat, dapat terjadi efek samping seperti gangguan saraf.
Umumnya EAK terjadi pada tindakan aborsi. Terutama jika dilakukan setelah usia kehamilan 12 minggu. Bisa juga saat amniosentesis (tindakan diagnostik dengan cara mengambil sampel air ketuban melalui dinding perut). Ibu hamil yang mengalami trauma/benturan berat juga berpeluang terancam EAK. Namun kasus EAK yang paling sering terjadi, melainkan saat persalinan atau beberapa saat setelah ibu melahirkan (postpartum). Baik persalinan pervaginam maupun sesar, tidak ada yang bisa aman 100 persen dari risiko EAK. Sebab, sewaktu proses persalinan normal maupun sesar, banyak vena yang terbuka yang memungkinkan air ketuban masuk ke dalam sirkulasi darah sekaligus menyumbat pembuluh darah balik itu.
Cairan amnion masuk ke sirkulasi akibat rusaknya sawar fisiologis yang biasanya terdapat antara kompartemen ibu dan janin. Kejadian ini tampaknya sering berlangsung, kalau tidak mau dikatakan universal, dengan trofoblas dan skuama yang diduga berasal dari janin sering dijumpai di dalam sirkulasi ibu (Clark dkk, 1986, Lee dkk, 1986). Ibu mungkin terpajan ke berbagai elemen janin sewaktu terminasi kehamilan, setelah amniosintesis atau trauma, atau yang lebih sering selama persalinan atau pelahiran saat berbentuk laserasi-laserasi kecil di segmen bawah uterus atau serviks. Selain itu seksio sesaria memberikan banyak kesempatan terjadinya percampuran darah ibu dan jaringan janin.
Pada sebagian besar kasus, kejadian-kejadian ini tidak membahayakan . Namun, pada sebagian wanita, pemajanan ini memicu serangkaian reaksi fisiologis kompleks yang mirip dengan yang dijumpai pada anafilaksis dan sepsis. Proses serupa juga dibuktikan terjadi pada emboli lemak traumatic, suatu proses yang semula diperkirakan hanya melibatkan obstruksi vascular sederhana setelah trauma (Peltier, 1984). Kaskade patofisologi kemungkinan besar disebabkan oleh sejumlah kemokin dan sitokin. Sebagai contoh, Khong (1998) mendapatkan ekspresi endotelin-1 yang intens pada skuama janin yang ditemukan di paru pada dua kasus fatal.
Patofisiologi
Studi-studi pada primate dengan menggunakan injeksi cairan amnion homolog, serta study yang dilakukan secara cermat terhadap model kambing, menghasilkan penanaman yang penting tentang kelainan hemodinamik sentral (Adamsons dkk, 1971, Hankins dkk,1993, Stolte dkk, 1976). Setelah suatu fase awal hipertensi paru dan sistemik yang singkat, terjadi penurunan resistensi vaskuler sistemik dan indeks kerja pulsasi ventrikel kiri ( Clark dkk, 1988). Pada fase awal sering dijumpai desaturasi oksigen transient tetapi mencolok sehingga sebagian besar pasien yang selamat mengalami cedera neurologist (Harvey dkk, 1996). Pada wanita yang bertahan hidup melewati fase kolaps kardiovaskuler awal, sering terjadi fase sekunder berupa cedera paru dan koagulopati.
Keterkaitan hipertonisitas uterus dengan kolaps kardiovaskuler tampaknya lebih berupa efek daripada kausa emboli cairan amnion (Clark dkk, 1995). Memang aliran darah uterus berhenti total apabila tekanan intrauterine melebihi 35 sampai 40 mmHg (Towell, 1976). Dengan demikian . kontraksi hipertonik merupakan waktu yang paling kecil kemungkinannya terjadi pertukaran janin-ibu. Demikian juga, tidak terjadi hubungan sebab akibat antara pemakaian oksitosin dengan emboli cairan amnion dan frekuensi pemakaian oksitosin tidak meningkat pada para wanita ini (American College Of Obstetricians and Gynecologists, 1993).
2.7 Diagnosis
Kejadian EAK sulit dicegah karena sama sekali tak bisa diprediksi. Diagnosis pasti hanya dapat dilakukan dengan otopsi. Artinya, setelah ibu meninggal, baru bisa terlihat di mana komponen-komponen air ketuban tersebar di pembuluh darah paru. Bahkan pada beberapa kasus, ditemukan air ketuban di dahak ibu yang mungkin disebabkan ekstravasasi, yakni keluarnya cairan ketuban dari pembuluh darah ke dalam gelembung paru/alveoli. "Biasanya, jika paru-paru sudah tersumbat, ibu akan terbatuk-batuk dan mengeluarkan dahak yang mengadung air ketuban yang disertai rambut, lemak, atau kulit bayinya."
Dengan demikian, yang bisa dilakukan adalah diagnosis klinis. Karena secara garis besar air ketuban menyerbu pembuluh darah paru-paru, maka amat penting untuk mengamati gejala klinis si ibu. Apakah ia mengalami sesak napas, wajah kebiruan, terjadi gangguan sirkulasi jantung, tensi darah mendadak turun, bahkan berhenti, dan atau adanya gangguan perdarahan.
Jangan menganggap remeh Emboli Air Ketuban. Dampak yang ringan biasanya hanya sebatas sesak napas, tapi yang berat dapat mengakibatkan kematian ibu.
Dahulu, ditemukannya sel skuamosa atau debris lain yang berasal dari janin di sirkulasi paru sentral dianggap patognomonik untuk emboli cairan amnion. Memang pada kasus dengan cairan amnion yang tercemar mekonium. Namun deteksi debris semacam ini mungkin memerlukan perawatan khusus yang ekstensif dan setelah itupun debris sering tidak ditemukan. Di National Registry, elemen-elemen janin terdeteksi pada 75% autopsy dan 50% specimen yang dibuat dari aspirat baffy coat pekat yang diambil dari kateterisasi arteri pulmonalis sebelum pasien meninggal. Selain itu beberapa penelitian memperlihatkan bahwa sel skuamosa, tropoblas dan debris lain yang berasal dari janin mungkin sering ditemukan disirkulasi sentral wannita dengan kondisi selain emboli cairan amnion. Dengan demikian, temuan ini tidak sensitive atau spesifik dan diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang khas. Pada kasus-kasus yang kurang khas, diagnosis didasarkan pada eklusi kausa lain.
Secara sederhana, EAK bisa dijelaskan sebagai berikut, "Saat persalinan, selaput ketuban pecah dan pembuluh darah ibu (terutama vena) terbuka. Akibat tekanan yang tinggi, antara lain karena rasa mulas yang luar biasa, air ketuban beserta komponennya berkemungkinan masuk ke dalam sirkulasi darah. Pada giliran berikutnya, air ketuban tadi dapat menyumbat pembuluh darah di paru-paru ibu. Jika sumbatan di paru-paru meluas, lama kelamaan bisa menyumbat aliran darah ke jantung. Akibatnya, timbul dua gangguan sekaligus, yaitu pada jantung dan paru-paru.
Kondisi tersebut bisa diperberat dengan terjadinya gangguan pembekuan darah. Adanya penyumbatan pada vena, secara otomatis akan mendorong tubuh mengeluarkan zat-zat antibeku darah untuk membuka sumbatan tersebut. Jika didiamkan, zat antibeku darah akan habis. Padahal, habisnya zat penting ini bisa berujung pada pendarahan di jalan lahir atau di bagian tubuh lainnya. Inilah yang disebut dengan DIC/disseminated intravascular coagulation atau gangguan pembekuan darah. "Jika tidak mendapat pertolongan segera, ibu akan mengalami kejang-kejang karena otaknya kekurangan oksigen. Bahkan bisa berakibat kematian.
Tidak selamanya EAK berujung maut mengingat kasusnya mengenal gradasi berat-ringan yang ditentukan kondisi sumbatan pada vena. Sumbatan yang ringan biasanya hanya akan membuat ibu mengalami sesak napas sesaat. Namun EAK yang berat, seperti yang menyumbat paru-paru dan jantung serta membuat gangguan pembekuan darah, umumnya akan mengakibatkan kematian pada ibu.
Yang memprihatinkan, proses EAK bisa berlangsung sedemikian cepat. Tak heran kalau dalam waktu sekitar sejam sesudah melahirkan, nyawa ibu yang mengalami EAK tak lagi bisa tertolong. Apalagi EAK boleh dibilang muncul secara tiba-tiba tanpa bisa diduga sebelumnya dan prosesnya pun berlangsung begitu cepat. Dapat dimengerti jika angka kematian ibu bersalin dengan kasus EAK masih cukup tinggi, sekitar 86 persen.
2.8 Penatalaksanaan
Walaupun pada awal perjalanan klinis emboli cairan amnion terjadi hipertensi sistemik dan pulmonal, fase ini bersifat sementara. Wanita yang dapat bertahan hidup setelah menjakani resusitasi jantung paru seyogyanya mendapat terapi yang ditujukan untuk oksigenasi dan membantu miokardium yang mengalami kegagalan. Tindakan yang menunjang sirkulasi serta pemberian darah dan komponen darah sangat penting dikerjakan. Belum ada data yang menyatakan bahwa suatu intervensi yang dapat mempermaiki prognosis ibu pada emboli cairan amnion. Wanita yang belum melahirkan dan mengalami henti jantung harus dipertimbangkan untuk melakukan tindakan seksio caesaria perimortem darurat sebagai upaya menyelamatkan janin. Namun, bagi ibu yang hemodinamikanya tidak stabil, tetapi belum mengalami henti jantung, pengambilan keputusan yang seperti itu menjadi semakin rumit.
2.9 Prognosis
Prognosis emboli cairan amnion yang buruk jelas berkaitan dengan bias pelaporan. Juga, sindrom ini kemungkina besar kurang terdiagnosis atau (under diagnosed), kecuali pada kasus-kasus yang sangat parah. Pada laporan-laporan nasional registry, angka kematian ibu adalah 60 persen. Di data dasar 1,1 juta persalinan di Calipornia oleh Gilbert dan Danielson (1999), hanya seperempat kasus yang dilaporkan yang meninggal. Weiwen (2000) menyatakan data awal dari 38 kasus di daerah Suzhou di cina. Hampir 90 persen wanita dengan kasus ini meninggal. Kematian dapat terjadi sangat cepat, dan diantara 34 wanita yang meninggal dalam penelitian di cina. 12 wanita meninggal dalam waktu 40 menit.
Kelainan Neurologis yang parah sering terjadi ada mereka yang selamat. Diantara para wanita yang dilaporkan ke national registry mengalami henti jantung disertai gejala-gejala awal, hanya 8 persen yang selamat tanpa mengalami kelainan neurologis. Hasil akhir juga buruk bagi janin. Kelompok wanita yang selamat tersebut dan dikaitkan dengan interval henti jantung sampai pelahiran. Angka ketahanan hidup neonates keseluruhan adalah 70 persen, tapi hampir separuh penderita kelainan neurologis residua.

DAFTAR PUSTAKA
Rizkiyana, “ Emboli air ketuban ”. Computer, writing, rhetoric and literature. (Jurnal Elektronik), diakses Juni 29, 2007.: http://rizkiyana.wordpress.com/
Ismaelia, “[balita-anda] Emboli ”. Computer, writing, rhetoric and literature. (Jurnal Elektronik ), diakses Mon, 26 Feb 2007 19:42:10 -0800 : http://uk.photos.yahoo.com/
Wiliams Cunningham F Gury. 2006. Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Cetakan 25. Jakarta.